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Lo básico sobre los seguros médicos

Estamos a sus órdenes para ayudarlo a entender los aspectos básicos de la cobertura médica para usted y sus empleados. Consulte las secciones a continuación para informarse sobre el funcionamiento de los seguros médicos y copagos, las diferencias entre las coberturas HMO y PPO, entre otros temas.

¿Qué es un seguro de gastos médicos y cómo funciona?

Un seguro de gastos médicos ayuda a proteger a sus empleados (y a usted) de gastos médicos altos por enfermedad, accidentes, medicamentos recetados, consultas médicas, hospitalizaciones y atención preventiva.

Las compañías de seguros médicos podrían ofrecer una variedad de coberturas médicas con distintos niveles de cobertura y servicios médicos. Veamos un ejemplo de cómo un seguro de gastos médicos puede influenciar en los gastos médicos.

Ejemplo: Gasto máximo de bolsillo con gastos médicos altos

Digamos que necesita ser intervenido quirúrgicamente y el monto permitido para el procedimiento es de $20,000, y las siguientes cantidades son las correspondientes a su póliza de seguro de gastos médicos.

Su póliza de seguro de gastos médicos podría incluir:

Ahora, desglosaremos cómo estos gastos compartidos influyen en la factura médica de $20,000.


¿Cuáles son las diferencias entre deducibles, coaseguro y copagos?

Deducibles

Un deducible es un monto que paga por servicios médicos con cobertura antes de que el seguro médico comience a pagar por una porción de los costos.

Por ejemplo, digamos que el deducible es de $5,000. Usted tendrá que pagar el 100% de los primeros $5,000 en gastos médicos elegibles antes de que el seguro comience a pagar por los servicios con cobertura.

Coaseguro

El coaseguro es la porción de los gastos médicos elegibles que tendrá que pagar después de cumplir con su deducible.

Por ejemplo, si el coaseguro es del 20%, usted es responsable de pagar el 20% de los gastos médicos elegibles, y la aseguradora pagará el 80%.

Copagos

Un copago es un monto fijo que paga por un servicio médico o por medicamentos recetados, y puede variar según el tipo de servicio. La póliza de seguro de gastos médicos incluye información sobre posibles copagos, el monto a pagar y los servicios que los requieran.


¿Qué son los gastos máximos de bolsillo?

Un gasto máximo de bolsillo es la cantidad límite que pagará en gastos médicos elegibles durante el período de la póliza (por lo general, un año). Las cantidades pagadas para el deducible, coaseguro y los copagos se contabilizan como parte del gasto máximo de bolsillo. Después de cumplir con el gasto máximo de bolsillo, su seguro médico pagará el 100% de los gastos por servicios elegibles incluidos en su póliza de seguro de gastos médicos.


¿Cómo funcionan los servicios de la red y los servicios fuera de la red?

Las pólizas de seguro de gastos médicos cuentan con una red de prestadores de servicios médicos, hospitales y centros médicos que son contratados para prestar servicios médicos a un costo más bajo. Los servicios de la red tienen un nivel de cobertura más alto, lo cual resulta en gastos médicos más bajos para el asegurado. Los prestadores de servicios médicos fuera de la red no tienen contrato con la aseguradora y, por lo general, el asegurado paga más en gastos médicos.


¿Cuáles son las diferencias principales entre las coberturas HMO y PPO?

Las coberturas HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud), por lo general, exigen que los asegurados seleccionen un médico de cabecera (PCP, en inglés) para que coordine los servicios de atención médica en la red. Para consultar a un especialista, los asegurados pueden necesitar una orden médica (referido) del médico de cabecera (PCP). Contar con un PCP para que coordine los servicios médicos puede resultar en gastos médicos generales más bajos para el asegurado. Las coberturas PPO (Opción de prestadores de servicios médicos participantes) no exigen que los asegurados seleccionen un médico de cabecera y, en la mayoría de los casos, los asegurados puedan acudir a cualquier prestador de servicios médicos de la red sin una orden médica. Este aumento en la flexibilidad puede resultar en gastos médicos generales más altos para el asegurado.

PPO


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HMO


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¿Cómo funcionan las redes Smart?

Una red Smart es un grupo de prestadores de servicios médicos que cubren una zona geográfica específica, y es menos amplia que una red PPO estándar. Las coberturas con una red más pequeña, usualmente, tienen primas más bajas.


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